Рис. 9 - Паховые мышцы правого бедра. Вид спереди.

Гибкость, являющаяся одним из главных качеств гимнасток разрабатывается за счет растягивающих упражнений на соответствующие мышцы, связки и сухожилия. Поэтому травмы, вызванные чрезмерным растяжением неизбежны в художественной гимнастике. Чаще всего в художественной гимнастике травмируются задние мышцы бедра и мышцы паховой области. Паховые мышцы - это несколько мышц с медиальной (внутренней) стороны бедра, расположенных в несколько слоев (рис. 9). Основная задача этих мышц - приведение бедра (сведение ног). Группу мышц задней поверхности бедра образуют полусухожильная мышца, крепящаяся к медиальной стороне коленного сустава, двуглавая мышца бедра, крепящаяся к латеральной (внешней) стороне коленного сустава и полуперепончатая мышца. Основные функции этих мышц - сгибание голени и разгибание бедра. Подробнее о функциях мышц бедра смотрите в статье анатомия бедра.

Мышечные боли могут возникнуть не только из-за растяжения, но и по некоторым другим причинам. Проф. Франциско Биоска предлагает следующую классификацию мышечных болей [17]:

• Внутренняя
  • Физиологическая (обратимые изменения волокон, без рубца)
    • Контрактура (спазм)
    • Крепатура
  • Анатомическая (обратимые изменения волокон, рубец)
    • Растяжение - степень I
    • Разрыв мышечных волокон - степень II
    • Разрыв мышцы - степень III
    • Полный отрыв мышцы - степень IV
• Внешняя
  • Легкий ушиб I степени: местная реакция тканей
  • Ушиб II степени: повреждение мышцы - гематома
  • Сильный ушиб III степени: разрушение волокон, полный разрыв

Крепатура - отсроченная мышечная болезненность(англ. DOMS – Delayed Onset Muscular Soreness). Представляет собой обратимые изменения мышечных волокон без повреждения соединительной ткани, вызываемые перегрузкой.

Клиника: боль возникает через несколько часов или несколько дней после нагрузки(обычно длительной эксцентрической), особенно часто у недостаточно подготовленных людей , но встречается и у профессиональных спортсменов. Боль беспокоит даже в покое и при пальпации.

Лечение: симптоматическое, НПВС, боль ослабевает максимум через неделю. Дифференциальный диагноз проводится с растяжением мышцы. Для правильной постановки диагноза необходимо тщательное изучение механизма возникновения болей.

Мышечный спазм - это острые обратимые изменения мышечных волокон без повреждения соединительной ткани вследствие нарушения биохимических процессов – повышение миостатического тонуса.

Клиника: внезапное появление, спортсмен ощущает укорочение мышцы, боль проявляется и без пальпации, боль не локализуется.

Лечение: нет необходимости в специфическом лечении, но подобная травма всегда должна настораживать – возможно, это сигнал о более серьезной травме, обычно вызывается мышечной усталостью (чем вызвана мышечная усталость?). Следует скорректировать возможные факторы риска получения травмы, делать растяжку, массаж, при отсутствии рецидивов можно продолжить тренировку.

При растяжении происходят необратимые изменения некоторых мышечных волокон до состояния некроза, но соединительнотканные элементы не повреждены. При УЗИ определяются микроразрывы волокон.

Клиника: возникает внезапно, проявляется на пике нагрузки, боль при растяжке, боль локализуется при пальпации

Лечение: покой, НПВС, миорелаксанты, расслабляющий массаж, постепенное возобновление физических нагрузок через 4–5 дней(интенсивность нагрузки ограничивается появлением боли).Судить о полном восстановлении можно при отсутствии боли при растяжке.

Представляют собой необратимые изменения ограниченного числа мышечных волокон, минимальное повреждение соединительнотканных элементов.

Клиника: внезапное появление, ощущение резкой колющей боли, спазм, боль при растяжке, при уменьшении спазма – боль при пальпации

Лечение: покой, УЗИ–контроль дважды в течение лечения, использование факторов роста, физиотерапия (первые 48 часов – холод, магнитотерапия, затем – УЗТ, массаж со льдом, ТЕNS), эксцентрическая работа с учетом правила безболезненности. Тренировочные нагрузки начинаются в бассейне. Тренировки начинаются при достижении максимального уровня нагрузки в бассейне. Переход к тренировкам в общей группе осуществляется при безболезненном выполнении скоростных упражнений.

При разрыве мышцы происходят множественные повреждения мышечных волокон и соединительной ткани, образуется внутримышечная гематома.

Клиника: внезапное появление, выраженные болевые ощущения, утеря мышечной подвижности, незначительная мышечная слабость, спазм несколько часов спустя после травмы, боль локальная, но не точечная (до 4 кв.см)

Лечение: в связи с тяжестью травмы и продолжительностью периода восстановления, мы выделяем три этапа лечения

Этап 1 (24–48 часов)

• Первичное лечение: холод, компрессия
• Анальгетики
• Миорелаксанты
• Общая программа восстановления: диета, психологический тренинг, поддержание общей физической формы
• Противовоспалительные препараты не применяются

• Поддержание общей физической формы
• Выносливость – 35–40 мин
• Электротерапия
• TENS, ультразвук
• Миорелаксанты
• Эксцентрическая работа (с учетом правила безболезненности)
• Обеспечение покоя для поврежденной мышцы
• На завершающей стадии — ступенчато возрастающая нагрузка для других мышц

• Постепенное увеличение нагрузки
• Велотренажер
• Бассейн
• Возобновление тренировочной деятельности( учитывая критерии, приведенные в разделе «Разрыв мышечных волокон»

Рис. 10 - Правое колено. Вид спереди. Рисунок показывает самый общий участок воспаления, который характерен для тендинита связки надколенника.

Рис. 11 - Элемент, именуемый в балете "гранд жете" (grand jete).

В исследовании Zetaruka и коллег упоминается, что большинство травм колена художественных гимнасток были диагностированы, как тендинит [3]. Наиболее частым тендинитом в области колена является тендинит связки надколенника, который также называют "колено прыгуна", возникающий вследствие продолжительных тренировок, многочисленных прыжков и приземлений, которые приводят к микротравмам структуры связки надколенника (рис.10). Так как тренировки происходят слишком часто, микротравмы не успевают зажить и накапливаются. Все это в итоге приводит к воспалению и дегенерации тканей связки. Симптомы тендинита связки надколенника включают боль в нижней части надколенника, особенно при нагрузке (прыжках, приземлениях) и сгибании колена. Боль, однако, может быть достаточно терпимой, что зачастую приводит к откладыванию похода к врачу. Это может привести к усугублению заболевания, прогрессированию дегенеративных процессов в ткани связки и, как наихудший вариант, привести к ее разрыву. Лечение рекомендуется начать с консервативных методов (покой, холод, противовоспалительные препараты, специальные наколенники) и лишь когда они окажутся безуспешными применить хирургическое лечение, заключающееся в вырезании больной части связки.

В литературе не удалось найти описания коленных травм в художественной гимнастике, поэтому мы воспользовались методом, предложенным Kate Roberts - экстраполировали данные, полученные на танцорах балета [2]. В работе Meuffels и Verhaar описываются разрывы передней крестообразной связки (ПКС) у танцоров балета [18]. Из 253 танцоров с такой травмой было зарегистрировано 6 (4 мужчин и 2 женщин). Авторы отмечают, что все без исключения травмы произошли при приземлении после прыжков - батман у мужчин и грант жете у женщин (рис.11). В момент приземления нога находилась в супинированном положении (развернута наружу), что создавало вальгусную нагрузку на колено - классическая ситуация травмы ПКС. Все травмированные танцоры были прооперированы. Также следует отметить, что повреждение ПКС - достаточно серьезная травма и 3 из 6 танцоров впоследствии прекратили занятия балетом из-за этой травмы. Профилактика этой травмы заключается в концентрации внимания спортсменки на выполняемых движениях, тренировка координации движения, в том числе в фазе прыжка, предотвращение чрезмерного отведения ноги в момент приземления и сведение к минимуму прыжков, требующие вращения наружу сразу после приземления [18].

Рис. 12 - Повреждение связок голеностопного сустава. а - инверсия стопы с дисторзией передней малоберцово-таранной связок 1-й степени; б - дисторзия малоберцово-таранной и пяточно-таранной связок 2-й степени; в - полный разрыв пяточной-таранной, передней и задней малоберцово-таранной связок.

Рис. 13 - Внутренняя (медиальная) сторона правой стопы, пучки дельтовидной связки голеностопного сустава.

Среди острых травм в художественной гимнастике повреждения голеностопного сустава и стопы занимают первое место [1]. Чаще всего это растяжения связок при инверсии стопы внутрь, однако, возможны повреждения заднего большеберцового сухожилия, разрывы ахиллова сухожилия, повреждение малоберцового сухожилия и синовиальных влагалищ, а также переломы в области лодыжки [12].

Инверсия стопы приводит к растяжению передней таранно-малоберцовой и пяточной малоберцовой связок (рис.12). В более тяжелых случаях повреждается и межберцовый синдесмоз. Значительно реже встречаются повреждения дельтовидной связки. Все эти повреждения, исключая повреждения межберцового синдесмоза и дельтовидной связки, можно лечить консервативным путем. Что касается повреждения межберцового синдесмоза, то оно требует открытой репозиции и внутреннего фиксирования, в случае разрыва дельтовидной связки может потребоваться открытая реконструкция.

Лечение предусматривает покой, прикладывание льда, противовоспалительные препараты, наложение тугой повязки для снятия отечности и болевых ощущений. Иммобилизация гипсовой повязкой не требуется. Обычно применяют бинтование или различные фиксирующие приспособления (бандажи и ортезы). Для восстановления полного диапазона движений следует как можно раньше приступить с восстанавливающим упражнениям. Во время этой фазы нужно быть внимательным и помнить об повышенной опасности повторной травмы из-за слабости мышц и сниженной проприорецепции.

Осложнением при этом является рецидивирующий подвывих малоберцовых сухожилий. Это нарушение, как правило, само по себе не проходит, обычно требуется хирургическое восстановление удерживателя малоберцовых мышц, а также углубление малоберцовой борозды позади латеральной части лодыжки. Это повреждение может возникать при приземлении, когда медиальная передняя часть стопы оказывается на краю мата, а пятка утрачивает равновесие. Это приводит к супинации и изгибу назад, что обусловливает нагрузку вдоль удерживателя малоберцового сухожилия. При остром вывихе может потребоваться наложение гипсовой повязки. Последующие эпизоды смещения малоберцового сухожилия указывают на необходимость реконструкции удерживателя.

Также у гимнастов встречается медиальный синдром ущемления (импиджмент-синдром) голеностопного сустава. Этот синдром может развиться после инверсионных растяжений связок и переломов шейки и тела таранной кости голеностопного сустава, после которых развивается неправильная биомеханика сгибания, при которой происходит ущемление переднего большеберцово-таранного пучка дельтовидной связки при тыльном сгибании стопы, которая находится с медиальной стороны голеностопного сустава (рис.13). Часто данный синдром сопровождают такие нарушения, как остеофит таранной кости или повреждение суставного хряща. Vann и Manoli провели ретроспективное исследование пациентов с медиальным импиджмент-синдромом голеностопного сустава [19]. Всего было рассмотрено 789 историй болезни, собранных с 2001 по 2007 год, среди которых 115 пациентов (14.5%) были профессиональными гимнастами. Все пациенты лечились хирургическим методом, путем артротомии. 64% прооперированных гимнастов вернулись к занятиям.

Нередко встречаются переломы ноги и стопы. Чаще всего это касается гимнасток. Обычно переломы происходят в дистальной части малоберцовой кости, средней трети большеберцовой кости и в плюсневых костях. Для точного диагноза при переломе плюсневых костей целесообразно применять МРТ, т.к. на рентгенограммах обычно такие переломы не видны. Лучшим методом лечения является покой и изменение уровня активности.

Наряду с острыми травмами лодыжки, у гимнастов возможны и усталостные повреждения в форме тендинита, воспаления других мягких тканей и усталостного перелома. Тендинит ахиллова сухожилия относительно частая проблема в спортивной гимнастике. Частые прыжки и приземления во время постоянных тренировок увеличивают риск хронических травм. Проблемы с ахилловым сухожилием чаще всего связывают с соскоками и другими прыжками. Лечение ни чем не отличается от обработки других форм тендинита.

Рис. 14 - Чрезмерное сгибание большого пальца стопы в плюснефаланговом суставе.

Рис. 15 - Повреждение плюснефалангового сустава большого пальца стопы.

Острые повреждения стоп довольно часто встречаются у гимнастов из-за постоянных приземлений и включают подтаранный вывих стопы, переломо-вывих Лисфранка, а также другие переломы и повреждения связок плюсневых костей и пальцев. Нередко возникают дерматологические проблемы. Чаще всего травмы стопы происходят при приземлении или падении со снаряда.

Повреждение плюснефалангового сустава большого пальца стопы может произойти как в результате чрезмерного сгибания (рис.14), так и чрезмерного разгибания (рис.15), которые могут произойти при неудачном падении, а также при беге или прыжках. При такой травме повреждается капсула сустава и связки, которые ее укрепляют. При чрезмерном сгибании также может повредиться сухожилие мышцы, разгибающий большой палец, что приведет к появлению так называемого "молоткообразного пальца". Симптомы травмы - боль в области первого плюснефалангового сустава стопы, отек, опухоль, ограничение движения в суставе. Травма может носить как острый, так и хронический характер. В последнем случае боль незначительная и будет развиваться постепенно. При острой травме может произойти отрывной перелом, когда связка отрывается с частью плюсневой кости.

Первая помощь при травме включает покой, лед, тугая повязка, и возвышение, а также использование для передвижения несгибаемую в этом участке обувь. При отрывном переломе или полном разрыве связок или сухожилия потребуется хирургическое лечение.

В соответствии с полученными результатами Zetaruka и коллеги в своей работе предлагают следующие меры по предотвращению травм в художественной гимнастике [3]:

• Продолжительность занятий элитных спортсменок не должна превышать 30 часов в неделю, подэлитных - 20 часов в неделю
• Растягивающие упражнения следует выполнять не менее, чем 40 минут в день
• ОФП не должно занимать у гимнасток более, чем 5-6 часов в неделю

В целях предотвращения болей в области поясницы следует внимательно следить за правильностью техники спортсменки и предотвращать выработку неправильных навыков, способных привести к таким болям. Также не следует форсировать развитие гибкости юных спортсменок и заставлять их выполнять движения с диапазоном, к которому они еще не готовы. Спортсменки должны постоянно проходить медицинское обследование на предмет выявления усталостных переломов в области поясницы, а также голени, голеностопного сустава и стопы. Необходимо тщательно следить за питанием и массой тела юных гимнасток, предотвращать и устранять дисменорею, потенциально ведущую к раннему остеопорозу.

1. Cupisti A, D'alessandro C, Evangelisti I, Umbri C, Rossi M, Galetta F, Panicucci E, Pegna SL, Piazza M. Injury survey in competitive sub-elite rhythmic gymnasts: results from a prospective controlled study. J Sports Med Phys Fitness. 2007, vol.47, №2, pp.203-207. [Fulltext DJVU]
2. Roberts K. Spine injuries in rhythmic gymnastics. Sport Health. 2009, vol.27, №3, pp.27-29. [Fulltext PDF]
3. Zetaruka MN, Violanb M, Zurakowskic D, Mitchell WA, Micheli LJ. Injuries and training recommendations in elite rhythmic gymnastics. Apunts Med Esport. 2006, vol.41, №151, pp.100-106. [Fulltext PDF]
4. Hutchinson MR. Low back pain in elite rhythmic gymnasts. Med Sci Sports Exerc. 1999, vol.31, №11, pp.1686-1688. [Fulltext RTF]
5. Klentrou P, Plyley M. Onset of puberty, menstrual frequency, and body fat in elite rhythmic gymnasts compared with normal controls. Br J Sports Med. 2003, vol.37, №6, pp.490–494. [Fulltext PDF]
6. Munoz MT, de la Piedra C, Barrios V, Garrido G, Argente J. Changes in bone density and bone markers in rhythmic gymnasts and ballet dancers: implications for puberty and leptin levels. Eur J Endocrinol. 2004, vol.151, №4, pp.491–496. [Fulltext PDF]
7. Georgopoulos N, Markou K, Theodoropoulou A, Paraskevopoulou P, Varaki L, Kazantzi Z, Leglise M, Vagenakis AG. Growth and pubertal development in elite female rhythmic gymnasts. J Clin Endocrinol Metab. 1999, vol.84, №12, pp.4525-4530. [Fulltext PDF]
8. Georgopoulos NA, Markou KB, Theodoropoulou A, Benardot D, Leglise M, Vagenakis AG. Growth retardation in artistic compared with rhythmic elite female gymnasts. J Clin Endocrinol Metab. 2002, vol.87, №7, pp.3169–3173. [Fulltext PDF]
9. Georgopoulos NA, Markou KB, Theodoropoulou A, Vagenakis GA, Benardot D, Leglise M, Dimopoulos JC, Vagenakis AG. Height velocity and skeletal maturation in elite female rhythmic gymnasts. J Clin Endocrinol Metab. 2001, vol.86, №11, pp.5159–5164. [Fulltext PDF]
10. World Health Organization. Body Mass Index (BMI) classification. [Fulltext]
11. Kruse D, Lemmen B. Spine injuries in the sport of gymnastics. Curr Sports Med Rep. 2009, vol.8, №1, pp.20-28. [Fulltext PDF]
12. Sports injuries: Mechanisms, prevention, treatment. Chapter 26 - Gymnastics. / Freddie H. Fu, David A, Stone M.D. 2nd edition - «Lippincott, Williams & Wilkins», 1994. [Fulltext PDF]
13. Cupisti A, D'Alessandro C, Evangelisti I, Piazza M, Galetta F, Morelli E.. Low back pain in competitive rhythmic gymnasts. J Sports Med Phys Fitness. 2004, vol.44, №1, pp.49-53.
14. Piazza M, Di Cagno A, Cupisti A, Panicucci E, Santoro G. Prevalence of low back pain in former rhythmic gymnasts. J Sports Med Phys Fitness. 2009, vol.49, №3, pp.297-300.
15. Tanchev PI, Dzherov AD, Parushev AD, Dikov DM, Todorov MB. Scoliosis in rhythmic gymnasts. Spine. 2000, vol.25, №11, pp.1367-1372.
16. Meyer C, Cammarata E, Haumont T, Deviterne D, Gauchard GC, Leheup B, Lascombes P, P. Perrin PP. Why do idiopathic scoliosis patients participate more in gymnastics? Scand J Med Sci Sports. 2006, vol.16, №4, pp.231–236. [Fulltext PDF]
17. Биоска Ф.. Мышечные травмы. Объединение спортивных врачей. [Fulltext].
18. Meuffels DE, Verhaar JA. Anterior cruciate ligament injury in professional dancers. Acta Orthop. 2008, vol.79, №4, pp.515-518. [Fulltext PDF]
19. Vann MA, Manoli A. Medial ankle impingement syndrome in female gymnasts. Oper Tech Sports Med. 2010, vol.18, №1, pp.50-52. [Fulltext PDF]